Ce document doit être impérativement remis signé, au Dr GOZLAN, le jour de votre entrée à la clinique

DOCTEUR E.GOZLAN

CLINIQUE TURIN 

9, RUE DE TURIN

75008 PARIS

www.docteur-ericgozlan.fr

INFORMATIONS SUR LA THERMO-COAGULATION

« Cette feuille d’information vous est remise pour vous délivrer des explications claires, loyales et appropriées sur cette technique, afin d’obtenir un consentement éclairé de votre part. Cependant, celle-ci n’exclut pas les renseignements fournis par le Dr GOZLAN lors de votre consultation et qui aura répondu à toutes les questions que vous lui avez posées, en particulier sur les modalités, bénéfices et risques de ce type d’acte ».

         La thermocoagulation consiste à chauffer à l’aide d’une aiguille les ligaments et capsules de vos articulations postérieures lombaires qui sont en grande partie la cause de vos douleurs.

           L’intervention aura lieu au bloc opératoire et le geste sera effectué par radio-guidage.

            Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximale, comporte un risque de complications.

     Par cette technique, les complications allergiques, neurologiques, infectieuses ou générales sont rares.

          Ainsi, pour votre CONFORT et votre SECURITE, il est très important que vous nous donniez le maximum de renseignements nécessaires sur votre état de santé et que vous coopériez au mieux, avant, pendant et après l’intervention.

AVANT L’INTERVENTION

Vous aurez consulté un médecin anesthésiste, qui vous renseignera sur la diazanalgésie que vous subirez, et vous interrogera sur votre passé médical.

Prévention générale : vous devez lui signaler en particulier :

Toute prise d’anticoagulants, d’aspirine etc.

Tout terrain allergique ou asthmatique : un traitement préventif adapté vous sera alors prescrit.

Toute infection récente : fièvre, rhume, mal de gorge, soins dentaires etc.

Tout retard de règles, grossesse, allaitement : sachant que la dose d’irradiation aux rayons X est faible, des précautions devront être systématiquement prises.

Toute maladie sérieuse : cardiaque, neurologique, diabète etc.

Prévention du risque infectieux :

La veille et/ou le matin de l’injection, vous aurez pris une douche à la Bétadine.

Une infirmière préparera le site de ponction.

PENDANT L’INTERVENTION

Votre coopération est essentielle : elle contribuera à la rapidité du geste et diminuera les risques de douleurs et de complications.

L’anesthésie locale et la neuroleptanalgésie permettent d’annihiler la douleur sans que vous soyez totalement endormi, ainsi vous pourrez répondre aux questions posées par l’opérateur pour mieux coopérer.

APRES L’INTERVENTION

Le premier lever s’effectuera environ 4 heures après l’intervention.

D’une manière générale, conformez-vous aux conseils suivants :

I Ce qu’il ne faut pas faire

• Ne pas se pencher en pliant le dos et surtout ne pas s’accroupir.
• Ne pas rester systématiquement couché.
• Ne pas prendre de médicaments qui ne vous soient pas prescrits.

II Ce que vous pouvez faire

• Vous pouvez marcher et vaquer à quelques occupations en vous basant toujours sur l’apparition de la douleur.

III Ce que vous devez faire

• Porter impérativement votre corset s’il vous a été prescrit dès que vous vous levez.
• Pour vous baisser, il faut plier les genoux et garder le dos raide.
• De retour à votre domicile en cas d’augmentation des douleurs ou d’apparition de toute autre anomalie, veuillez téléphoner au Cabinet du Docteur E.GOZLAN (01.40.51.02.01).

IV N’hésitez pas à nous interroger à nouveau pour tout renseignement complémentaire.

V CONSENTEMENT ECLAIRE :

Je reconnais avoir été informé par le docteur GOZLAN des risques inhérents à cette technique et que je pouvais avoir recours à d'autres traitements médicaux ou chirurgicaux.

J'ai choisi en toute connaissance de cause la technique qu'il m'a proposée.

APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE CES RECOMMANDATIONS, NOUS VOUS DEMANDONS DE SIGNER CETTE FEUILLE ET DE LA REMETTRE LE JOUR DE VOTRE ADMISSION.

NOM :                                                  PRENOM :

DATE :

Veuillez faire précéder votre signature de la mention « lu et approuvé ».

SIGNATURE :